Analisis Kecelakaan Tabrakan Kapal Kargo Kontainer Menggunakan Metode ECFA (Event and Causal Factor Analysis), Studi Kasus : PT. X

ANALISIS KECELAKAAN TABRAKAN KAPAL KARGO KONTAINER MENGGUNAKAN METODE ECFA (EVENT AND CAUSAL FACTOR ANALYSIS) (Studi Kasus : PT X) Yudhis Anggono Putro 6512040094

Latar Belakang

Indonesia sebagai negara maritim, transportasi laut mempunyai peran yang sangat penting dalam perekonomian di Indonesia. Dalam transportasi laut tidak terlepas pula dari beberapa masalah kecelakaan. Faktor alam, manusia dan teknis menjadi penyebab dari sebagian besar kecelakaan transportasi di laut, hal ini yang akhirnya akan mengganggu pelayaran.

Distribusi Kecelakaan Kapal di Indonesia Tahun 2007-2011

Tubrukan; 22% Terbakar; 41%

Tenggelam; 37% (Ditjen Hubla,2011)

Distribusi Kecelakaan Kapal di PT X Tahun 2015 Incident

Accident 11

13 10

7

10

8 5

4

5

6

Januari Februari Maret

5 April

4

4

5

5

Mei

Juni

Juli

Total Kejadian Kecelakaan = 112 Kasus

10

Agustus

Distribusi Accident

Kerusakan Struktur Utama; 12% Polusi; 6% Tubrukan; 44% Kebakaran; 6% Kandas; 15% Kecelakaan Kerja; 18%

Distribusi Incident

Tubrukan; 13% Kerusakan Struktur Utama; 24% Kandas; 4% Trouble ME; 38% Kebocoran; 10% Muatan Rusak; 9% Kecelakaan Kerja; 1%

Rumusan Masalah

1.Bagaimana menganalilis penyebab kecelakaan dan kejadian di PT. X dengan menggunakan metode ECFA ? 2.Bagaimana penerapan ISM Code di PT. X berdasarkan hasil analisa kecelakaan tubrukan di PT. X dengan menggunakan metode ECFA ? 3.Bagaimana rekomendasi yang sesuai dari hasil analisa dengan metode ECFA pada kecelakaan tubrukan kapal di PT. X berdasarkan ISM Code ?

Tujuan Penelitian

1.Menganalisis penyebab terjadinya kecelakaan dan kejadian di PT. X dengan menggunakan metode ECFA 2.Mengetahui penerapan ISM Code di PT. X berdasarkan hasil analisa kecelakaan tubrukan di PT. X dengan menggunakan metode ECFA 3.Memberikan rekomendasi yang sesuai dari hasil analisa dengan metode ECFA pada kecelakaan tubrukan kapal di PT. X berdasarkan ISM Code

Manfaat Penelitian 1.Bagi Mahasiswa Dapat mengimplementasikan ilmu K3 tentang analisis kecelakaan yang diterima saat di perkuliahan yang kemudian diterapkan pada perusahaan sehingga dapat membantu dalam memberikan rekomendasi terhadap permasalahan yang ada. 2.Bagi Perusahaan a.Sebagai bahan pertimbangan dan acuan dalam melakukan pengendalian kecelakaan. b.Membantu perusahaan menganalisis suatu kecelakaan yang berulang maupun kecelakaan yang memiliki risiko dengan mencari penyebab-penyebabnya. c.Membantu perusahaan memberikan rekomendasi yang tepat agar kecelakaan tidak terulang kembali.

Batasan Masalah

1. Data yang digunakan merupakan data kecelakaan dari PT. X mulai bulan Januari 2015 sampai dengan Agustus 2015. 2. Kapal yang digunakan merupakan kapal kargo kontainer PT. X 3. Penelitian ini tidak memperhitungkan estimasi biaya. 4. Rekomendasi yang diberikan meninjau dari segi ISM Code

Investigasi Kecelakaan

Investigasi kecelakaan dilakukan untuk mengetahui penyebab dari kejadian dan menentukan tindakan yang dapat diambil untuk mencegah kejadian tersebut terulang. Identifikasi penyebab utama ini dilakukan dengan cara mengamati dan mempelajari hubungan antara kejadian dan faktor penyebab / kondisi secara terstruktur mulai dari awal kejadian sampai terjadinya kecelakaan dan faktor utama pada kecelakaan yang menyebabkan timbulnya kejadian-kejadian secara bersamaan yang berinteraksi dengan kondisi yang ada.

ECFA (Event and Causal Factor Analysis)

Event and Causal Faktor Analysis merupakan salah satu cara yang dapat digunakan untuk menganalisa kecelakaan dengan berorientasi pada kondisi dan kejadian yang dapat menyebabkan terjadinya suatu kecelakaan. Metode ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab (cause) dan kejadian (event) yang muncul dalam kronologis kejadian.

Gambar 2.1 Chart Umum untuk Events and Causal Factor Analysis (ECFA)

Aturan Penyusunan ECFA

EVENTS

EVENTS

ISM Code

ISM Code merupakan standard sistem manajemen keselamatan internasional untuk pengoperasian kapal secara aman dan untuk pencegahan pencemaran di laut. ISM Code bertujuan untuk menjamin keselamatan di laut, mencegah kecelakaan atau kematian, dan juga mencegah kerusakan pada lingkungan dan kapal.

Elemen-elemen ISM Code 1.Umum 2.Kebijakan keselamatan dan perlindungan lingkungan 3.Tanggung jawab dan wewenang perusahaan 4.Petugas yang ditunjuk 5.Tanggung jawab dan wewenang nakhoda 6.Sumber daya dan tenaga kerja 7.Pengoperasian kapal 8.Kesiapan darurat 9.Pelaporan dan analisis ketidaksesuaian, kecelakaan dan kejadian berbahaya 10.Pemeliharaan kapal dan peralatan 11.Dokumentasi 12.Verifikasi, tinjauan dan evaluasi perusahaan 13.Sertifikasi dan verifikasi berkala 14.Sertifikat sementara 15.Verifikasi 16.Bentuk sertifikat

Metodologi Penelitian

Lokasi Penelitian : PT X Pengumpulan Data 1. Data Primer: Data wawancara terhadap Kapten Kapal dan Personel DPA 2. Data Sekunder: Hasil investigasi kecelakaan kapal

BAB 3 Penggunaan metode event and causal factor analysis (ECFA)

Kecelakaan KM. AA

Tanggal Kejadian : 12 Januari 2015

Kronologi Kejadian Pada saat akan olah gerak hibob jangkar, handle CPP di anjungan tidak dapat berfungsi sehingga dilakukan olah gerak manual dengan pengaturan CPP langsung dikendalikan dari control room dibantu dengan telepon. Nakhoda tidak mengambil keputusan untuk hibob jangkar dan olah gerak menunggu kondisi aman sesuai keterangan nakhoda ada 2 kapal yang akan lewat terlebih dahulu, sehingga kapal terlanjur hanyut terbawa arus dan susah untuk dikendalikan. Setelah anchor up nakhoda tidak mengambil inisiatip untuk membawa kapal ke tempat/area yang aman untuk melakukan olah gerak putar. Dalam kondisi kapal yang sudah susah dikendalikan nakhoda tidak berinisiatif untuk stop mesin dan letgo jangkar kembali.menunggu kondisi aman untuk melakukan olah gerak. Dalam keadaan ragu ragu dengan kondisi mesin tidak normal untuk olah gerak, nakhoda tidak meminta bantuan tugboat.

Kerugian

1. Lambung buritan kanan AA tergores atau terkelupas cat nya sepanjang kurang lebih 1 meter. 2. Haluan AB rusak penyok kedalam.

Analisis ECFA

Direct cause adalah nakhoda tidak berinisiatfi membawa kapal ke tempat untuk melakukan olah gerak putar dan tidak segera meminta bantuan tugboat Root cause adalah nakhoda tidak segera melakukan letgo jangkar ketika handel CPP tidak berfungsi Contributing cause adalah arus ombak yang kuat dan kondisi mesin kapal tidak normal

Rekomendasi

Sebelum melakukan olah gerak, nakhoda wajib untuk mengetahui kondisi arus . Sebelum melakukan olah gerak, nakhoda memastikan kondisi mesin dalam keadaan aman untuk kegiatan olah gerak kapal. Nakhoda harus paham dengan karakteristik kapal terutama kemampuan olah geraknya. Nakhoda harus mengerti jarak lingkaran putar yang aman untuk kapalnya pada saat kapal berputar, sehingga bisa memastikan dimana harus berputar dengan kondisi dalam pengaruh arus. Nakhoda harus tegas dalam mengambil keputusan yang tepat pada saat kondisi tidak aman.

Kecelakaan KM. BB

Tanggal Kejadian : 15 Februari 2015

Kronologi Kejadian KM. BB hibob jangkarakan bertolak dari Rede Surabaya. KM. BB anchor up lalu maju pelan untuk memutar, pada saat yang bersamaan ada TB. BC dengan menarik gandengan tongkang BCD. KM. BB stop mesin dan mundur penuh dikarenakan jarak dengan tongkang kurang lebih 250 meter. TB. BC melepas tongkang gandengannya dan KM.BB tidak bisa menghindar, kemudian tongkang menabrak lambung kiri kapal. Kapal berlabuh untuk mengecek kondisi kapal.

Kerugian

1. Keterlambatan kapal 2. Biaya operasional kapal 3. Kerusakan bangunan kapal bulkwork kiri dan 1 unit container

Analisis ECFA

Direct cause adalah nakhoda tidak memperhitungkan lingkaran putar kapal dengan pengaruh arus yang kuat dan hanya menggunakan mesin maju pelan dimana pengaruh dorongan baling-baling tidak maksimal. Root cause adalah nakhoda tidak melakukan pengamatan keliling sebelum memulai olah gerak kapal. Contributing cause adalah gerak bebas putar kapal terhambat karena nakhoda tidak memberikan kesempatan TB. BBC dengan gandengan tongkang BCD untuk lewat terlebih dauhulu

Rekomendasi

Prosedur olah gerak kapal dan prosedur memasuki alur sempit dan dangkal harus selalu dilaksanakan. Melakukan prosedur sebelum olah gerak, singkronkan jam engine room dengan anjungan, lalu tes. Mempersiapkan segala sesuatunya untuk kepentingan olah gerak kapal. Telegrap, tes kemudi, tes engine. Nakhoda dan ABK harus berkoordinasi untuk mengambil keputusan tepat diatas kapal agar setiap kejadian dapat segera diatasi dan meminimalisir resiko kerusakan dan kerugian.

Kecelakaan KM. CC

Tanggal Kejadian : 9 Maret 2015

Kronologi Kejadian KM. CC mulai olah gerak untuk bertolak ke Surabaya. Pada saat olah gerak kapal, arus masuk sehingga Nakhoda memulai olah gerak dengan buka buritan terlebih dahulu menahan spring dan Hibob tros haluan agar buritan menjauh dari dermaga dibantu kick dengan mesin maju pelan sekali. Space haluan KM. CC dan KM. CD terlalu dekat, sehingga pada saat buritan mulai membuka, haluan kapal membentur relling KM. CD.

Kerugian

1 buah penyangga relling haluan patah dan relling haluan penyok ke dalam setengah meter dan lebar 2 meter

Analisis ECFA

Direct cause adalah tidak adanya sarana bantu tunda untuk olah gerak kapal. Root cause adalah kapal yang akan lepas tali hanya mengandalkan arus pasang air laut Contributing cause adalah space dermaga yang minim sehingga jarak sandar antar kapal hanya berjarak 1 sampai 2 M.

Rekomendasi

Nakhoda harus mempersiapkan segala sesuatunya termasuk tim haluan dan buritan untuk persiapan olah gerak. Perencanaan olah gerak harus benar dijalankan dan sesuai prosedur yang berlaku, mengetahui arah arus dan kekuatannya. Kekuatan dan arah angin, kondisi dermaga, karakteristik kapal untuk olah gerak. Nakhoda harus mengambil keputusan yang tepat kapan harus melakukan olah gerak dan penilaian resiko demi keselamatan kapal.

Kecelakaan KM. DD

Tanggal Kejadian : 22 April 2015

Kronologi Kejadian Sebelum memasuki alur kapal dalam keadaan normal kapal masuk mengikuti arus. Pada saat kapal melintasi daerah pendingin kemudi kiri 05° indikator kemudi masih dapat bergerak, kemudian pandu memberikan komando tengah-tengah kemudi tetapi indikator kemudi tidak mau bergerak. Nakhoda memindah kemudi dari kemudi kiri ke kemudi kanan. Nakhoda langsung mengambil tindakan untuk mengurangi kecepatan kapal, maju pelan, stop mesin, mundur pelan, kemudian mundur penuh. Dengan sisa kecepatan kapal 2,2 knot, kapal menabrak conveyor batu bara PT. Y. Selanjutnya kapal tidak bisa diolah gerak untuk di evakuasi.

Kerugian

1. 2. 3. 4. 5.

Dermaga conveyer PT. Y rusak. Tiang penyangga conveyer patah. Bangunan kapal, relling, stantion patah. Keterlambatan waktu operational kapal. Biaya operasional untuk evakuasi kapal.

Analisis ECFA

Direct cause adalah kemudi kapal tidak bisa dikendalikan. Root cause adalah kapal tidak menggunakan kecepatan aman saat melayari alur yang sempit Contributing cause adalah tidak menempatkan ABK di haluan untuk standby

Rekomendasi

Nakhoda harus siap untuk mengambil keputusan stop mesin dan letgo jangkar. Perencanaan olah gerak masuk alur harus dijalankan sesuai dengan prosedur yang berlaku, mengetahui arah dan kekuatan arus, arah dan kekuatan angin, kondisi alur, karakteristik kapal. Melakukan pengecekan dan test alat navigasi kemudi, dan selalu ditulis di bellbook. Berlayar di alur sempit dan dangkal harus selalu menggunakan kecepatan aman. Kecepatan aman adalah kecepatan kapal dimana kapal dapat sewaktu-waktu dapat diolah gerak, dikendalikan jika kapal dalam keadaan emergency. Nakhoda harus mempertimbangkan dan memperhitungkan squad kapal sebelum masuk alur. Dalam keadaan mendesak, jika membahayakan keselamatan kapal Nakhoda harus mengambil alih komando langsung jika kapal dalam pemanduan.

Kecelakaan KM. EE

Tanggal Kejadian : 19 Mei 2015

Kronologi Kejadian KM. EE masuk ke alur sungai dengan kecepatan 8 knots. KM. EE berlayar di belakang TB. EF dengan gandengan TK. EG, dimana TB. EF sedang passing kiri-kiri dengan KM. EFG, kondisi alur padat. Komunikasi dengan KM. EFG untuk passing kiri-kiri dan komunikasi dengan TB. EF untuk menyusul di lambung kanan. KM. EE baru mengurangi kecepatan karena jarak terlalu dekat dengan TB. EF. Setelah KM. EFG passing kiri-kiri dengan TB. EF, KM. EE meminta agar TB. EF menarik TK. EG merewang ke kanan menutup jalur KM. EE. Dengan kecepatan 3 knots KM. EE menabrak Buritan TK. EG

Kerugian

1. Kerusakan pada TK. EG 2. kerusakan linggi haluan pada KM. EE.

Analisis ECFA

Direct cause adalah TB. EF merewang ke kanan ketika ditarik ke kiri oleh TK. EG, sehingga menghalangi alur KM. EE dan tidak bisa menghindar ke kanan lagi sehubungan sebelah kanan sudah dangkal. Root cause adalah nakhoda kurang memperhitungkan jarak antar kapal dengan kapal lain, dimana kondisi alur yang sempit, padat dan dangkal. Contributing cause adalah KM. EE akan kandas yang disebabkan oleh arus keluar jika stop mesin di belakang TB. EF.

Rekomendasi

Nakhoda seharusnya memperhitungkan jarak dengan kapal lain saat posisi alur yang sempit, padat dan dangkal. Mempersiapkan tim haluan dengan baik. Nakhoda harus tanggap mengambil alih komando dari pandu saat situasi sudah kritis. Mempersiapkan komunikasi dengan kapal lain dengan baik.

Kecelakaan KM. FF

Tanggal Kejadian : 21 Juni 2015

Kronologi Kejadian KM. FF melaksanakan rutin tes peralatan navigasi, tes telegraph, test kemudi, dll. Saat start M/E tiba-tiba kapal bergerak maju. Nakhoda memberitahu kamar mesin untuk segera stop mesin. Kurang lebih 2 menit kapal stop mesin. Akibat gerakan maju tali tros dan spring buritan putus, tali spring haluan putus. Kapal menyenggol haluan KM. FG yang sedang sandar di depannya.

Kerugian

1. Kerusakan pada KM. FF : Geladak agil kiri s/d bolder tinggi 120 cm, panjang 10 m diformasi + 50 cm. 2. Kerusakan pada KM. FG : Frame 145 – FE terdapat goresan panjang 15 m tinggi 150 cm deformasi 10 cm.

Analisis ECFA

Direct cause adalah ABK di engine room melakukan clutch in mesin. Root cause adalah tidak adanya koordinasi antar ABK ketika melakukan tes CPP dan clutch in mesin. Contributing cause adalah tidak dilaksanakannya prosedur start mesin sesuai dengan standart operasional prosedur pengoperasian kapal.

Rekomendasi

Nakhoda harus selalu mengingatkan tentang koordinasi saat pengecekan handle CPP dan ketika melakukan clutch in. Nakhoda harus selalu memberikan pengawasan terhadap pelaksaan prosedur start mesin sesuai dengan standart operasional prosedur pengoperasian kapal. Nakhoda seharusnya mengingatkan ABK mengenai hal tersebut dikarenakan pernah terjadi hal serupa di Pelabuhan Batulicin.

Kecelakaan KM. GG

Tanggal Kejadian : 7 Juli 2015

Kronologi Kejadian KM. GG keluar alur Sungai Mahakam dengan kecepatan 10,5 knots. KM. GG berlayar di belakang KM. GH, kondisi alur cukup padat. KM. GG berkomunikasi dengan GH untuk overtaking dan KM. GH memberi ijin untuk overtaking lewat lambung kiri. KM. GH merubah keputusan, bahwa KM. GG untuk overtaking lewat lambung kanan dengan alasan di lambung kiri ada TB. GI. KM. GG overtaking lewat lambung kanan, karena waktu sempit, saat overtaking haluan GH merewang ke kanan, sehingga terjadi senggolan karena jarak terlalu dekat. Dengan kecepatan 10,6 knots KM. GG bersenggolan dengan KM. GH.

Kerugian

Kerusakan pada haluan kiri dan kontainer penyok serta kerusakan bullwork pada KM. GH.

Analisis ECFA

Direct cause adalah haluan KM. GH merewang ke kanan saat KM. GG posisi overtaking. Root cause adalah nakhoda kurang memperhitungkan jarak dan kondisi alur yang sempit serta kondisi kedangkalan. Nakhoda pula seharusnya menunggu waktu dan tempat yang aman untuk overtaking. Contributing cause adalah tidak cukupnya waktu untuk menghindar lebih jauh untuk menjaga jarak saat overtaking dikarenakan waktu merubah haluan yang sedikit

Rekomendasi

Nakhoda kurang memperhitungkan jarak dan kondisi alur yang sangat sempit. Nakhoda seharusnya menunggu waktu dan tempat yang aman untuk overtaking.

Kecelakaan KM. HH

Tanggal Kejadian : 22 Agustus 2015

Kronologi Kejadian KM. HH anchorup/Pilot onboard. Kapal bergerak masuk alur sungai mahakam dibelakang KM. HI. Kapal maju penuh dengan speed 8,8 knot dan KM. HI monitor di AIS kecepatan 7,4 Knot. Pilot KM. HH minta ijin ke Pilot KM. HI akan menyusul dari lambung kanan KM. HI, dan Pilot KM. HI menyetujui. Pilot KM. HH menginformasikan kepada pilot KM. HI bahwa KM. HH akan bergerak ke kanan pelan pelan dan telah dikonfirmasikan oleh KM. HI. Karena didepan KM. HH ada TB. HJ yang sudah komunikasi passing kiri kiri. KM. HH bersenggolan dengan KM. HI.

Kerugian

Kerusakan pada KM. HH bulkwark lambung kiri pada bay 15 deformasi sepanjang 4,5 meter , bulkwark bay 25-27 tergores sepanjang 10,5 meter

Analisis ECFA

Direct cause adalah Pada saat KM. HH posisi mendahului dilambung kanan, KM. HI Mundur mesin sehingga haluan KM. HI bergerak ke kanan dan menyenggol bulwark KM. HH. Hal ini disebabkan oleh hisapan air antar ke dua kapal yang saling berdekatan. Root cause adalah KM. HH berusaha untuk mendahului KM. HI dengan kecepatan yang tidak jauh berbeda, serta kondisi alur yang sempit, padat dan dangkal. Contributing cause adalah kondisi KM. HH dan KM. HI yang berdekatan serta kurangnya komunikasi antar kapal.

Rekomendasi

Nakhoda seharusnya memperhitungkan jarak antar kapal pada saat akan menyusul dengan kecepatan yang tidak jauh berbeda dengan kapal yang akan disusul. Di alur ramai dan sempit nakhoda harus mengambil keputusan cepat untuk mengambil tindakan yang tepat agar terhindar dari bahaya tubrukan dengan tidak menyusul kapal lain jika keadaan alur tidak aman. Sesuai komunikasi sebelum disusul, KM. HI seharusnya mempertahankan Haluan kapal, dengan mundur mesin haluan kapal KM. HI bergerak ke kanan dan semakin mendekati KM. HH. Nakhoda kurang cepat mengambil alih komando dari pandu saat situasi sudah kritis Komunikasi dengan kapal lain kurang berjalan dengan baik.

Terima Kasih