Dokumentasi Kebidanan

SUBDIT BINA PELAYANAN KEBIDANAN DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Latar Belakang UU RI No. 29 Th 2004 ttg Praktik Kedokteran Bab VII,

Penyelenggaraan Praktik Kedokteran, bagian ketiga, paragraf 3, Rekam Medis, Ps 46. UU No. 36 tahun 2009 ttg Kesehatan, Pasal 24, 55, 56,

& 57 UU No. 44 tahun 2009 ttg Rumah Sakit

Kepmenpan No. 01/PER/M.PAN/1/2008, ttg Jabatan

Fungsional Bidan dan Angka Kreditnya Pasal 9, lampiran I dan II Kepmenkes No. 369 th 2007 ttg standar Profesi Bidan, Standar Profesi dan Standar Pelayanan Kebidanan. Kepmenkes No. 938 th 2007 ttg Standar Asuhan

Kebidanan, standar VI : Pencatatan asuhan kebidanan Kepmenkes No.836/MENKES/SK/VI/2005 ttg Ped Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan Permen No. 585/MEN.KES/PER/IX/1989 ttg Persetujuan Tindakan Medik

Dokumentasi Asuhan Kebidanan • Profesional • Standar Profesi (kepmen 369 th 2007) - Kompetensi - Etika/kode etik

• UU No. 36 th 2009 Kes • UU No. 44 th 2009 RS • Permenkes 1464 th 2010 • Kepmenkes 938 th 2007 • Kepmenkes 836 th 2005 (Ped PMK) • Kepmenkes 1457 th2003 SPM Kes Kab/Kota • Kemenkes 129 th 2008 SPM RS

fasyankes

• Mandiri • Kolaborasi • Rujukan

BUKTI

LAP Kematian (Permen bersama Menkes dan Mendagri 15 th 2010 dan 162 th 2010)

SOAP (Kepmenkes 938 Std VI)

KMS (Permenkes 155 th 2010)

RM (Kepmenkes 269 th 2008)

BAB III Penyelenggaraan Praktik, Ps 18 ayat 1, huruf f dan h : • Huruf f “ Melakukan pencatatan asuhan kebidanan dan pelayanan lainnya secara sistematis”. • Huruf h “melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan praktik kebidanan termasuk pelaporan kelahiran dan kematian” • BAB IV Pencatatan dan Pelaporan, Ps 20, ayat 1, 2, dan 3 • Ayat 1 “dalam melakukan tugasnya bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dg pelayanan yg diberikan” • Ayat 2, “Pelaporan sebagaimana ayat 1 ditujukan ke Puskesmas wilayah tempat praktik” • Ayat 3, “dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 untuk bidan yg bekerja di fasyankes”

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis BAB I, pasal 1  Ayat 1, “Rekam medis a/ berkas yg berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.”  Ayat 4, “Tenaga Kesehatan tertentu a/ tenaga kesehatan yg ikut memberikan yankes secara langsung kpd pasien selain dokter dan dokter gigi”  Ayat 7, “Dokumen a/ catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Lanjutan BAB II, Jenis dan Isi RM, Ps 2,  Ayat 1, “RM harus dibuat scr tertulis , lengkap, dan jelas atau scr elektronik”  Ayat 2, “Penyelenggaraan RM dg menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dg peraturan tersendiri”. Pasal 3,  Ayat 1, Isi RM u/ pasien RJ pd fasyankes sekurangkurangnya memuat: identitas pasien, tgl dan waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain, dan persetujuan tindakan  Ayat 2, Isi RM u/ pasien RI dan perawatan 1 hari sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien, tgl dan waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan tenaga kesehatan, dan pelayanan lain bila ada

Lanjutan Pasal 3,  Ayat 3, Isi RM u/ pasien gawat darurat sekurangkurangnya memuat: identitas pasien, kondisi pasien saat datang, identitas pengantar, tgl dan waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan, ringkasan kondisi sebelum pulang dan RTL, nama dan tanda tangan tenaga kesehatan, sarasa transportasi bila dirujuk, dan pelayanan lain bila ada  Ayat 4, Isi RM u/ pasien dlm keadaan bencana, spt ayat 3 ditambah : Jenis bencana dan alokasi dimana pasien ditemukan, kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan identitas yg menemukan pasien.  Ayat 5, Isi RM u/ pelayanan spesialis dapat dikembangkan sesuai dg kebutuhan  Ayat 6, Isi RM pelayanan yg diberikan dlm ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam RM sesuai ketentuan dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yg merawatnya.

Lanjutan BAB III, Tata Cara penyelenggaraan, Ps 5,  Ayat 1, “setiap praktik wajib membuat RM”  Ayat 2, “RM hrs dibuat segera dan dilengkapi stlh pasien menerima yan”.  Ayat 3, “Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan yan lain”  Ayat 4, “setiap pencatatan ke dlm RM hrs dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan yg memberikan yan langsung”  Ayat 5, “dlm hal terjadi kesalahan dlm melakukan pencatatan pd RM dpt dilakukan pembetulan”  Ayat 6, Pembetulan hanya dpt dilakukan dg cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan dan dibubuhi paraf, tenaga kesehatan ybs.

Lanjutan BAB III, Tata Cara penyelenggaraan,  Pasal 6, “tenaga kesehatan bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yg dibuat pd RM”  Pasal 7, “RM hrs dibuat segera dan dilengkapi stlh pasien menerima yan”. BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN  Ps. 8,  Ayat 1, RM pasien RI, disimpan sekurang-kurangnya 5 th terhitung dr tgl terakhir pasien berobat/di pulangkan  Ayat 2, Sth 5 th dpt dimusnahkan kecuali ringkasan pasien pulang dan persetujuan tindakan medik  Ayat 3, ringkasan pasien pulang dan persetujuan tindakan medik disimpan 10 th terhitung tgl dibuat ringkasan tsb.  Ayat 4, penyimpanan dilaksanakan o/ petugas yg ditunjuk o/ pimpinan fasyankes.

Lanjutan BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN Ps. 9,  Ayat 1, RM pd sarana non RS wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 th terhitung dr tgl terakhir pasien berobat  Ayat 2, Sth 2 th dpt dimusnahkan. Ps 10,  Ayat 1, Informasi ttg identitas, diagnosis, riwayat penyakit, pemeriksaan, pengobatan hrs dijaga kerahasiaannya o/ tenaga kesehatan.  Ayat 2, Informasi ttg identitas, diagnosis, riwayat penyakit, pemeriksaan, pengobatan dpt dibuka dlm hal : a. kepentingan kes pasien b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan c. permintaan dan persetujuan pasien sendiri d. permintaan lembaga /institusi berdasarkan ketentuan undang2 e. kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tdk menyebutkan identitas pasien  Ayat 3, Permintaan RM tsbt hrs secara tertulis kpd pimpinan fasyankes

Lanjutan Ps. 11,  Ayat 1, Penjelasan ttg isi RM hanya boleh dilakukan o/ dr yg merawat dg izin tertulis pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.  Ayat 2, pimpinan fasyankes dpt menjelaskan isi RM scr tertulis atau langsung kpd pemohon tanpa izin pasien berdasarkan perundang-undangan BAB V, KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Ps 12  Ayat 1, Berkas RM milik Fasyankes  Ayat 2, Isi RM milik pasien  Ayat 3, Isi RM dlm bentuk ringkasan RM  Ayat 4, ringkasan RM dpt diberikan, dicatat, atau dicopy o/ pasien atau yg diberikuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yg berhak u/ itu

Lanjutan BAB V, KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Ps 13,  Ayat 1, Pemanfaatan RM dpt dipakai a. pemeliharaan kes dan pengobatan apsien b. alat bukti dlm proses penegakkan hukum, disiplin dan etika profesi c. keperluan pendidikan dan penelitian d. dasar pembayar biaya pelayanan kes. e. data statistik kesehatan  Ayat 2, Pemanfaatan RM huruf c. yg menyebutkan identitas pasien hrs mendapat persetujuan scr tertulis dr pasien atau ahli warisnya dan hrs dijaga kerahasiannya  Ayat 3, Pemanfaatan RM u/ keperluan pendidikan dan penelitian tdk diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan u/ kepentingan negara

Lanjutan Ps 14, Pimpinan fasyankes bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan o/ orang atau badan yg tdk berhak thd RM BAB VI PENGORGANISASIAN  Ps 15, pengelolaan RM dilaksanakansesuai dg organisasi dan tata kerja fasyankes BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Ps 16,  Ayat 1, Kadinkes Prov., Kadines Kab./Kota dan OP terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan praturan ini sesuai tugas masing2  Ayat 2, Pembinaan dan pengawasan diarahkan u/ meningkatkan mutu yankes Ps 17,  Ayat 1, dlm rangka pembinaaan dan pengawasan , Kadinkes Prov., Kadines Kab./Kota dpt mengambil tindakan administratif sesuai kewenangan masing2  Ayat 2, tindakan administratif berupa teguran lisan, tertulis sampai dg pencabutan izin

Pasal 1 KMS bagi Balita merupakan kartu yg memuat kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri BB menurut umur yg dibedakan berdasarkan jenis kelamin Pasal 2, • Ayat 1, setiap balita harus mempunyai KMS sesuai jenis kelamin • Ayat 2, KMS digunakan utk mencatat BB, memantau pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai media penyuluhan gizi dan kes. • Ayat 3, penggunaan KMS sesuai dg pedoman Pasal 3, • Ayat1, Pemerintah dan Pemda wajib menyediakan KMS bg Balita • Jumlah KMS harus disesuaikan dg jumlah balita yg belum

Pasal 4 Masy dpt berperan serta dlm penyediaan KMS dg tdk merubah format, isi, warna dan tdk bertentangan dg peraturan perundangundangan Pasal 5 Penyesuaian thd penggunaan KMS dilakukan paling lambat dlm jangka waktu 5 th Pasal 6 Menteri, Kadinkes Prov. dan Kadinkes Kab/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan peratuan ini dg melibatkan OP, dan lintas sektor terkait Pasal 7 Peraturan ini berlaku pada tgl ditetapkan 28 Januari 2010

• BAB I ketentuan Umum pasal 1 Ayat 1, Pencatatan kematian a/ pencatatan kejadian kematian yg dialami o/ seseorang dlm register pd instansi pelaksana u/ pengelolaan data kependudukan Ayat 3, pencatatan penyebab kematian a/ pencatatan brbrp penyakit atau kondisi yg merupakan suatu rangkaian perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan atau kekerasan yg menyebabkan cedera dan berakhir dg kematian Ayat 4, Autopsi verbal a/ suatu penelusuran rangkaian peristiwa, keadaan, gejala, dan tanda pentakit yg mengarah pd kematian melalui wawancara dg keluarga atau pihak lain yg mengetahui kondisi sakit dr almarhum

• BAB II Pelaporan Kematian Pasal 2 Ayat 1, setiap kematian wajib dilaporkan o/ keluarganya atau yg mewakili kpd instsnsi pelaksana atau UPTD Instansi Pelaksana paling lambat 30 hr sejak tgl kematian Ayat 2, pelaporankematian hrs melampirkan - surat pengatar RT dan RW u/ mendapat surat ket kepala desa/lurah dan/atau - KK dan/atau KTP ybs - Surat ket kematian dr dokter yg berwenang dr faskes terdekat Ayat 3, dlm hal tdk ada dokter surat ket kematian dpt diberikan o/ perawat atau bidan Ayat 4, dlm hal kematian terjadi ditempat domisili, pelaporan kematian disampaikan kpd instansi pelaksana atau UPTD instansi pelaksana melalui petugas

• BAB III Pencatatan Penyebab Kematian Pasal 6 Ayat 1, setiap kematian yg terjadi diluar fasyankes hrs dilakukan penelusuran penyebab kematian Ayat 2, penelusuran penyebab kematian dilakukan dg metode autopsi verbal Ayat 3, autopsi verbal dilakukan o/ dokter Ayat 4, dlm hal tdk ada dokter, autopsi verbal dpt dilakukan o/ bidan atau perawat terlatih Ayat 5, Autopsi verbal dilakukan mel wawancara dg keluarga terdekat dr almarhum atau pihak lain yg mengetahui peristiwa kematian Ayat 6 pelaksanaan autopsi verbal di koordinasikan o/ fasyankes pemerintah setempat

Kepmenkes 1457/MENKES/SK/X/2003 ttg SPM Bid Kes di Kab/Kota dan Kepmenkes 129/Menkes/SK/II/2009 ttg SPM RS

Karakteristik Standar Asuhan Kebidanan

VARNEY

DOKUMENTASI

Pengkajian

Pengkajian

S : Subyektif data O : Obyektif data

Diagnosa

Perumusan Diagnosa dan Masalah

A : Analisa  Diagnosa/masalah

Perencanaan

Rumusan tindakan antisipasi

P : Penatalaksanaan

Tindakan segera Perencanaan Komprehensif Implementasi

Intervensi

Evaluasi

Evaluasi

Pencatatan Asuhan Kebidanan

Pengertian Dokumentasi Dokumentasi dlm asuhan kebidanan a/ suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan 2. Sebagai sarana komunikasi 3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran ttg kronologis kejadian dan kondisi 4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

1.

Nilai hukum

2.

Jaminan mutu (quality control)

3.

Alat komunikasi

4.

Nilai administrasi

5.

Nilai pendidikan

6.

Bahan penelitian

7.

Akreditasi/audit

1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah. 2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kes lain. 3. Koreksi thd kesalahan dibuat dg segera mungkin 4. Catat hanya fakta

5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas (hindari “jargon“). 6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang. 7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya/ ditulisnya.

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran 2. Menulis dengan tinta hitam 3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan 4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

5. Hasil temuan digambarkan secara jelas 6. Interpretasi data objektif hrs didukung oleh observasi. 7. Kolom tdk dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. 8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex)

1.Dlm pelaksanaan harian dpt dicatat scr singkat 2.Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/ dilaksanakan 3 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus

Model dokumentasi yg digunakan dlm askeb adalah dlm bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes).

SOAP Notes S = Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa) O = Data informasi Objektif (hasil pemeriksaan, observasi)  S dan O langkah 1 A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah kebidanan)  langkah 2 P = Mencatat seluruh penatalaksanaan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)  langkah 3,4,5,6,7

1. Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. 2. Bidan Mandiri/swasta bisa memilih sendiri catatan dok 3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) 4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya  3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip). 5. Catatan u sidang perlu di cek 6. Harus ada tanda-tangan / paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali.

Pinggang panas pegal menjalar mulai dari perut ke belakang, mulai terasa pukul 5 pagi Keluar lendir dari kemalun, terasas ada bagian yang menekan bagian atas kemaluan ke bawah Kehamilan ini yang pertama, periksa teratur di klinik. HPHT 19-8-2003, TP 26 – 5 - 2004

KU baik, T 110 – 70 mmhg, Nadi 80 x / menit, Suhu 36,8 oC TFU 34 cm, preskep puki V 3/5,His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat Bjj 152 x / menit VT: porsio tipis, pembukaan 4 cm, ketuban positif, kep hodge 2, uuk kidep Hb : 10,1 gr%

G I Po Ao 40 mgg, PK I, fase aktif dengan anaemia ringan. Janin tunggal, hidup, intra uterin

• Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami • Menfasilitasi inform choice, ibu dan keluarga menyetujui pertolongan persalinan secara pervaginam • Memfasilitasi persiapan persalinan, ruangan, alat dan obat2an sdh tersedia dg baik • Mengobservasi KU Ibu dan janin, his, djj dan kemajuan persalinan setiap 4 jam, hasil terlampir • KIE ttg proses persalinan, teknik relaksasi dan IMD, ibu memahami • Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi

TGL 20 Mei 2004 , 08.0 0 WIB

SOAP S : Pinggang panas pegal menjalar mulai dari perut ke belakang dari pukul 5 pagi, keluar lendir dari kemaluan, terasa ada bagian yg menekan atas kemaluan ke bawah. Kehamilan ini yg pertama, periksa teratur di klinik HPHT 19-8-03 TP 26 – 5 – 04 O : KU baik, T 110 – 70 mmhg , N 80 x / menit, Suhu 36,8 oC, TFU 34 cm, preskep, puki V 3/5, His 3 x 10 menit, 50’’ kuat, Bjj 152 x / menit, VT portio tipis, pembukaan 4 cm tipis, ketuban positif, kep hodge II, uuk kidep, Hb : 10,1 gr% A : G I Po A0 40 mgg, PK I, fase aktif dg Anemia ringan Janin tunggal, hidup, intra uterin P : • Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami • Menfasilitasi inform choice, ibu dan keluarga menyetujui pertolongan persalinan secara pervaginam • Memfasilitasi persiapan persalinan, ruangan, alat dan obat2an sdh tersedia dg baik • Mengobservasi KU Ibu dan janin, his, djj dan kemajuan persalinan setiap 4 jam, hasil terlampir • KIE ttg proses persalinan, teknik relaksasi dan IMD, ibu

TANDA TANGA N